Navrhovateľ (stavebník alebo jeho splnomocnený zástupca):
meno (názov firmy): ...................................................................................................................................
adresa (sídlo): .............................................................................................. PSČ ......................................
kontakt (tel. č., e-mail): ..............................................................................................................................

Mestská časť Bratislava - Petržalka
Stavebný úrad (oddelenie ÚKSP)
Kutlíkova 17
852 12 Bratislava 5

                        V ................................. dňa..........................
Vec:
Žiadosť o zmenu v užívaní stavby v súlade s § 85 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov a podľa § 21 vyhlášky č. 453/2000 Z.z.. ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia stavebného zákona.

1.  STAVEBNÍK
     meno (názov firmy): ..............................................................................................................................
     adresa (sídlo): ........................................................................................................................................    
     korešpondenčná adr.:  ............................................................................................................................
     meno poverenej osoby: ..................................................................................tel....................................
	e-mail: ....................................................................................................................................................

2.  STAVBA
     označenie a miesto stavby (ulica, obec) : ..............................................................................................
................................................................................................................................................................
     súpisné číslo: .........................................................................................................................................
vlastnícke alebo iné právo k stavbe: ......................................................................................................
parcelné čísla	č. LV					vlastník (iné právo) meno, adresa 
....................... 	..............................................		......................................................................
....................... 	..............................................		......................................................................
....................... 	..............................................		......................................................................

3.  DÁTUM A ČÍSLO (pôvodného) KOLAUDAČNÉHO ROZHODNUTIA:     
................................................................................................................................................................
právoplatnosť: ........................................................................................................................................

4.  SPÔSOB UŽÍVANIA STAVBY resp. ČASTI STAVBY
     pôvodný: ................................................................................................................................................
     navrhovaný: ...........................................................................................................................................
5. ZOZNAM VŠETKÝCH ZNÁMYCH ÚČASTNÍKOV KONANIA (mená a adresy): 
     ................................................................................................................................................................
     ................................................................................................................................................................
     ................................................................................................................................................................
     ................................................................................................................................................................
     ................................................................................................................................................................
     ................................................................................................................................................................
     ................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

Prílohy: 

       doklad o zaplatení správneho poplatku

       splnomocnenie na zastupovanie konaní (ak návrh podáva stavebník prostredníctvom svojho zástupcu)

       listy vlastníctva a kópiu z katastrálnej mapy – originály zo správy katastra

       projektová dokumentácia stavby s vyznačením pôvodného a navrhovaného spôsobu užívania 

       doklad preukazujúci vlastnícke alebo iné právo k stavbe podľa § 139 ods. 1  stavebného zákona

      súhlas vlastníka stavby s navrhovanou zmenou v spôsobe jej užívania, ak navrhovateľ nie je vlastníkom stavby 
       iné (uviesť): ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 

PREHLÁSENIE: 

Prehlasujem, že údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé.

                                                           		          ...................................................................
		                    meno a podpis stavebníka 
(štatutárneho zástupcu)  	
    odtlačok pečiatky 
Žiadosť o zmenu v užívaní stavby, resp. priestorov  –  sa podáva písomne

Pri podávaní žiadosti o zmenu v užívaní stavby, resp. priestorov je potrebné zaplatiť správny poplatok v zmysle zákona č.145/1995 Z.z. o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov (naposledy zmenený a doplnený zákonom č.439/2012 Z.z.) v hotovosti alebo platobnou kartou priamo v pokladni Miestneho úradu mestskej časti Bratislava-Petržalka, alebo prevodom z účtu na účet mestskej časti Bratislava-Petržalka, vedený v peňažnom ústave PRIMA banka Slovensko, a.s., číslo účtu 1800599001/5600.
Doklad o zaplatení správneho poplatku musí byť súčasťou návrhu - žiadosti.

Správny poplatok podľa položky 62 písm. a) ods. 1 zákona č. 145/1995 Z. z. v znení neskorších predpisov : 
na zmenu užívaní stavby, ak nie je spojené so stavebným konaním 		30 eur

Žiadosť o zmenu v užívaní stavby, resp. priestorov a doklady potrebné ku konaniu - prílohy:

1.	Doklad o úhrade správneho poplatku
2.	Splnomocnenie na zastupovanie v správnom konaní
3.	List vlastníctva a kópiu z katastrálnej mapy – na stavbu - originál zo správy katastra
4.	Doklady, ktorými stavebník preukazuje vlastnícke alebo iné právo podľa § 139 ods. 1 stavebného zákona
5.	Súhlas vlastníka stavby s navrhovanou zmenou v spôsobe jej užívania, ak navrhovateľ nie je vlastníkom stavby 
6.	Právoplatné pôvodné kolaudačné rozhodnutie
7.	2 x projektová dokumentácia vypracovaná oprávnenou osobou v zmysle § 9 Vyhl. MŽP SR č. 453/2000Z.z. ( pri jednoduchých stavbách osobou s príslušným odborným vzdelaním) s vyznačením pôvodného a navrhovaného spôsobu užívania
8.	Doklady o rokovaniach s účastníkmi konania, ak sa konali pred  podaním žiadosti
9.	Rozhodnutia, stanoviská, vyjadrenia, súhlasy, posúdenia alebo iné opatrenia dotknutých orgánov štátnej správy a obce, iných dotknutých orgánov a organizácií
10.	Výpis z Obch. registra, alebo ŽL stavebníka ( ak ide o právnickú osobu, alebo osobu podnikajúcu podľa osobitných predpisov)
11.	Ak ide o stavbu uskutočňovanú svojpomocou vyhlásenie stavebného dozoru alebo kvalifikovanej osoby, že bude zabezpečovať  odborné vedenie stavby ( jednoduché stavby v zmysle § 139b stavebného zákona)

Poznámka:
Rozsah uvedených dokladov môže byť podľa povahy stavby zúžený, ale i rozšírený o ďalšie doklady a údaje potrebné k vydaniu rozhodnutia. Po preskúmaní predložených dokladov môžu podľa povahy veci vyplynúť požiadavky na doplnenie ďalších údajov a dokladov.