Meno a priezvisko:		
Obchodné meno:		IČO:		
Adresa a PSČ:		
	
Telefón:		Fax:		E-mail:		

                                                                       Miestny úrad mestskej časti Bratislava-Petržalka
                                                                       Oddelenie životného prostredia
                                                                       Kutlíkova 17
                                                                       852 12 Bratislava 5

Ohlásenie havárie a žiadosť o určenie podmienok na uvedenie verejnej zelene resp. rozkopávky vo verejnej zeleni do pôvodného stavu  
na území mestskej časti Bratislava-Petržalka                     
 (odstránenie havarijného stavu na inžinierskej sieti) 

na ulici:		pred domom č.:		
z dôvodu:		
pre správcu, vlastníka vedenia:		
v čase (dátum)	od:		do:		konečná úprava bude vykonaná do:		

rozkopávka	ZELEŇ - pôdny kryt 	
	šírka [m]	druh úpravy 	
	dĺžka [m]	 	
	výmera [m2]		
výkopok	šírka [m], dĺžka [m], výmera [m2]	

	Za rozkopávku a konečnú úpravu bude zodpovedný	
	vykonávateľ	
Meno a priezvisko		
Zamestnávateľ		
č. tel. (prac.) / mobil		

Prílohy:
•	situačný nákres s okótovanou rozkopávkou 
(na mapovom podklade s rozčlenením na rozkopávku a umiestnenie výkopku)
Kde:				
Dňa:				
		meno a priezvisko (paličkovým písmom)	
		pečiatka a podpis žiadateľa