VYHLÁSENIE O ZÁKAZE POSKYTOVANIA ÚDAJOV
Titul, meno, priezvisko
	Rodné číslo
	
Adresa trvalého pobytu
Obec 	Dátum narodenia	
Časť obce	Súpisné číslo	Číslo občianskeho preukazu	
Ulica	Orientačné číslo		
Okres	Štát		
Zakazujem poskytovanie údajov o svojej osobe na dobu (uveďte dátum lehoty, maximálne na 3 roky) od – do:

Dátum                                            Podpis	
Záznamy ohlasovne

Dátum                                             Pečiatka                                                          Podpis