Meno a priezvisko:		
Obchodné meno:		IČO:		
Adresa a PSČ:		
	
Telefón:		Fax:		E-mail:		

                                                                         Miestny úrad mestskej časti Bratislava-Petržalka
                                                                         Oddelenie životného prostredia
                                                                         Kutlíkova 17
                                                                         852 12 Bratislava 5

Žiadosť o povolenie na užívanie verejného priestranstva v zeleni
na území a v správe mestskej časti Bratislava-Petržalka z dôvodu umiestnenia
zariadenia staveniska, lešenia, závesných lávok, umiestnenia kontajnera, letného sedenia, ap.

na ulici:	     	
za účelom:	...	

zeleň vo výmere (m2):		

na dobu:      	dátum od:		  dátum do:		
Zdôvodnenie:		
Za dodržanie podmienok povolenia a za dôsledky vzniknuté umiestnením zariadenia zodpovedá:	
meno, priezvisko, adresa a tel. číslo:		

Prílohy:

•	kótovaný situačný nákres
•	fotokópiu právoplatného stavebného povolenia alebo dokladu o splnení ohlasovacej povinnosti 
•	ďalšie doklady podľa potreby správcu zelene. (odd. ŽP MÚ MČ).

Kde:				
Dňa:				
		meno a priezvisko (paličkovým písmom)	
		pečiatka a podpis žiadateľa	

Tlačivo sa použije iba na prípady, kedy nebude dotknutá miestna komunikácia (vozovky a chodníky).