tlačivo D2

Žiadateľ - vlastník*, správca vedenia*                                                                  *) nehodiace sa škrtnite
Meno a priezvisko:		
Obchodné meno:		IČO:		
Adresa a PSČ:		
	
Telefón:		Fax:		E-mail:		

                                                                             Miestny úrad mestskej časti Bratislava-Petržalka
                                                                             odd. územného rozvoja a dopravy
                                                                             Kutlíkova 17
                                                                             852 12 Bratislava 5

Ohlásenie havárie a žiadosť o určenie podmienok na uvedenie miestnej komunikácie III. a IV. triedy resp. rozkopaného miesta na území mestskej časti Bratislava-Petržalka do pôvodného stavu  
(odstránenie havarijného stavu na inžinierskej sieti) 

na ulici:		pred domom č.:		
z dôvodu:		
pre správcu, vlastníka vedenia:		
v čase (dátum)	od:		do:		konečná úprava bude vykonaná do:		

	vozovka	chodník	iné	
rozkopávka	šírka [m]
dĺžka [m]
výmera [m2]	druh
úpravy	šírka [m]
dĺžka [m]
výmera [m2]	druh
úpravy	šírka [m]
dĺžka [m]
výmera [m2]	druh
úpravy	
							
výkopok	šírka [m], dĺžka [m], výmera[m2]	šírka [m], dĺžka [m], výmera [m2]	šírka [m], dĺžka [m], výmera [m2]	

	Za rozkopávku a konečnú úpravu bude zodpovedný	
	vykonávateľ	
Meno a priezvisko		
Zamestnávateľ		
č. tel. (prac.)		

(pokračovanie na druhej strane)
Prílohy:
•	situačný nákres s okótovanou rozkopávkou 
(na mapovom podklade s rozčlenením na rozkopávku a umiestnenie výkopku)

Kde:				
Dňa:				
		meno a priezvisko (paličkovým písmom)	
		pečiatka a podpis žiadateľa