tlačivo D4

Meno a priezvisko:		
Obchodné meno:		IČO:		
Adresa a PSČ:		
Bankové spojenie:		
Telefón:		Fax:		E-mail:		

                                                                         Miestny úrad mestskej časti Bratislava-Petržalka
                                                                         odd. územného rozvoja a dopravy
                                                                         Kutlíkova 17
                                                                         852 12 Bratislava 5

Žiadosť o povolenie na zvláštne užívanie miestnej komunikácie III. a IV. triedy 
na území mestskej časti Bratislava-Petržalka z dôvodu umiestnenia
zariadenia staveniska, lešenia, umiestnenia kontajnera 

Žiadame o povolenie na zvláštne užívanie miestnej komunikácie podľa kótovaného náčrtku na druhej strane žiadosti
na ulici:		
za účelom:		
vo výmere:   chodník:		m2,         vozovka:		m2,         iné:		m2	
na dobu:      	dátum od:		  dátum do:		
Zdôvodnenie:		
Za dodržanie podmienok zodpovedá:	
meno, priezvisko, adresa a tel. číslo:		

Prílohy:

•	kótovaný situačný nákres
•	pre podchodné lešenia aj okótované príslušné priečne rezy
•	fotokópiu právoplatného stavebného povolenia alebo dokladu o splnení ohlasovacej povinnosti pre účely zariadenia staveniska, osadenia lešenia, stavebných lávok, stavebných výťahov ap.
•	v prípade obmedzenia pešej a cestnej premávky projekt organizácie dopravy schválený v Operatívnej komisii oddelenia prevádzky dopravy Magistrátu hl. m. SR Bratislavy, resp. súhlas Krajského dopravného inšpektorátu Bratislava k umiestneniu zariadenia 
•	ďalšie doklady podľa potreby cestného správneho orgánu

Kde:				
Dňa:				
		meno a priezvisko (paličkovým písmom)	
		Odtlačok pečiatky a podpis žiadateľa