Žiadosť o nájom bytu v obytnom dome na ul. M. Medveďovej
č. 21, ktorého časť je v súlade so Zákonom č. 189 § 2, ods. 1, určená na užívanie pre vymedzený okruh osôb.
 (ďalej len DOS)

Meno a priezvisko ........................................................................................................................
Trvalý pobyt podľa OP ................................................................................................................
Narodený/á  dňa ...........................................................................................................................
Číslo občianskeho preukazu .........................................................................................................
Žijem sám/a, spoločne s ...............................................................................................................
Číslo telefónu / mobilu, email: .....................................................................................................
O nájom bytu v DOS žiadam z dôvodu:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

V Bratislave .......................                                                  .........................................................
									        Podpis

Kontaktná osoba, adresa, telefón  (dcéra, syn....) 

.......................................................................................................................................................

Č e s t n é  v y h l á s e n i e

Podpísaný/á/ :
1).........................................................................................................., nar. ................................ 
podľa OP trvalo bytom: ................................................................................................................
2).........................................................................................................., nar. ................................
podľa OP trvalo bytom: ................................................................................................................
podávam toto čestné vyhlásenie:

1.
Vyhlasujem, že nie som nájomcom ani spoločným nájomcom bytu v obecnom, družstevnom alebo štátnom vlastníctve, nie som vlastníkom ani podielovým vlastníkom bytu, bytového domu alebo rodinného domu, chaty celoročne obývateľnej.
2.
a)	mám už podanú žiadosť o byt (uviesť kde a odkedy, pod akým  číslom) *
.......................................................................................................................................................
b)	nemám doposiaľ nikde podanú žiadosť o byt

V ...................................       dňa .......................................

............................................................................................

............................................................................................
 vlastnoručný podpis 

*nehodiace sa prečiarknite

P o p i s  b y t u
Jednotlivec vyplní údaje o byte z miesta svojho trvalého bydliska. V prípade, že žiadatelia (manželia, druh a družka) majú rozdielne trvalé bydlisko (podľa OP), vyplnia a dajú si potvrdiť "Popis bytu" každý zvlášť v mieste svojho trvalého bydliska. 
V prípade, že bývate v ubytovni alebo inom zariadení, vyplňte aj časť "Ubytovňa, iné zariadenie".
Charakter bytu (štátny, podnikový, družstevný, v osobnom vlastn., rodinný dom, služobný)*

Ulica: ............................................................, č. d. ............, poschodie: ........., č. bytu:  ........., 
počet izieb:.........  

Počet evidovaných osôb v byte: .......................................... 

Správca eviduje / neeviduje* p. .......................................................  ako člena domácnosti 
v byte č. ...................  na ul. ............................................................... č. ..............

Správca eviduje / neeviduje* p. ....................................................  ako nájomcu / vlastníka* 
v bytovom dome na ul. ............................................ č. ..............

.......................................................................................................................................................
Čitateľné meno, podpis  a pečiatka správcu objektu, pri rod. dome vlastník domu

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ubytovňa, iné zariadenie:
Potvrdzujeme týmto, že p. ...................................................., nar..........................................
je od ........................................ubytovaný/á/ v našej ubytovni.
adresa a názov ubytovne, zariadenia......................................................................................

 .........................................................
 čitateľné meno, podpis a pečiatka
 správcu ubytovne, zariadenia

*nehodiace sa prečiarknite

Žiadateľ o nájom bytu v DOS na ul. M. Medveďovej č. 21 musí spĺňať podmienky pre zaevidovanie žiadosti o nájom bytu definované vo VZN č. 1/2006 hl. m. SR Bratislavy o nájme bytov a miestností určených na trvalé bývanie a v Zásadách hospodárenia s bytmi v m. č. Bratislava-Petržalka a v Prevádzkovo-organizačnom poriadku DOS.

- nesmie byť nájomcom ani spoločným nájomcom bytu v obecnom, družstevnom alebo štátnom vlastníctve, nie je vlastníkom ani podielovým vlastníkom bytu, bytového domu alebo rodinného domu, to neplatí ak preukáže, že nie je schopný zabezpečiť si bývanie v tejto nehnuteľnosti,
- dlhé časové prieťahy pri vymáhaní práva bývať v byte súdnou cestou bránia byt užívať a o právo v byte neprišiel vlastným pričinením alebo strate práva v byte bývať nemohol účinne zabrániť,
-  je v starobnom dôchodku a poberá starobný dôchodok,
- jeho čistý mesačný príjem je min. 1,2 násobku životného minima pre všetky posudzované osoby (u manželov a pod. sa príjmy spočítavajú),
- má trvalé bydlisko v Petržalke najmenej 5 rokov, je občan SR,  v čase podania žiadosti 
( v prípade manželov a iných dvojíc stačí ak túto podmienku spĺňa jeden),
-  netrpí infekčnými chorobami a závislosťou na návykových látkach (alkohol, omamné látky) 
a jeho zdravotný stav fyzický aj psychický si nevyžaduje sústavnú starostlivosť inej osoby.
 
Žiadateľ o nájom bytu v DOS okrem tlačiva, prílohy - Vyjadrenie lekára o zdravotnom stave žiadateľa a písomnej žiadosti o byt doloží:

Páry (manželia, druh a družka ) – bytové pomery, bydlisko, čistý mesačný príjem – dokladujú každý za seba  
- kópiu sobášneho listu,
- kópiu rozsudku o rozvode - stačí prvá strana s vyznačenou právoplatnosťou,
- ak je žiadateľ vdova/vdovec kópiu úmrtného listu manžela/ky,
- ak  žiadateľ býva v podnájme - kópiu zmluvy o podnájme.  Podnájom   bytu   je   definovaný 
v §719 Občianskeho zákonníka. K zmluve o podnájme je potrebné doložiť aj písomný súhlas prenajímateľa (obce, Bytového družstva a. i.), 
- ak žiadateľ býva v prenajatom byt, ktorý je v osobnom vlastníctve inej osoby doloží kópiu
   zmluvy o nájme bytu a kópiu listu vlastníctva prenajatého bytu, nie staršieho ako jeden mesiac v čase jeho doručenia na úrad (dá sa stiahnuť na www.katasterportal.sk.),
- potvrdenie o poberaní starobného dôchodku,
- ak má žiadateľ okrem starobného dôchodku aj iný príjem, dokladuje aj tento čistý mesačný príjem (živnostník dokladuje svoj čistý mesačný príjem daňovým priznaním za predchádzajúci rok, prípadne aj potvrdením o inom príjme - dohoda o vykonaní práce a pod. )
- originál čestného vyhlásenia o tom, že žiadatelia, ktorí nie sú manželmi, si žiadosť podávajú spoločne ako jednu žiadosť, 
- bytové pomery žiadateľa z miesta trvalého bydliska musia byť v tlačive potvrdené správcovskou firmou alebo spoločenstvom vlastníkov ak je v dome zriadené,
- list vlastníctva k bytu, kde má žiadateľ trvalé bydlisko, nesmie byť starší ako jeden mesiac v čase jeho doručenia na úrad (dá sa stiahnuť na www.katasterportal.sk.).

            VYJADRENIE   LEKÁRA 
O ZDRAVOTNOM   STAVE  ŽIADATEĽA

Doklad k žiadosti		
Občiansky preukaz žiadateľa	
		číslo       	séria       	
		
Rodné číslo žiadateľa

     	
Žiadateľ	     	     	
	priezvisko (u žien tiež rodné meno)	meno	
Narodený	     	     	     	
	deň, mesiac, rok	miesto	okres	

Bydlisko	     	     	     	     	
	miesto	ulica	číslo popisné	okres	
	     	     	
	pošta	PSČ	

Anamnéza (rodinná, osobná, pracovná):        	

Objektívny nález (status praesens generalis, v prípade orgánového postihnutia i status praesens localis):        	

Duševný stav, prípadne prejavy narušujúce kolektívne spolunažívanie:        	

Diagnóza (slovensky):        

a)  hlavná         
b)  ostatné choroby, chorobné stavy         	
Štatistická značka choroby podľa
medzinárodného zoznamu

     	
Prílohy:
a)	popis RTG snímku pľúc nie starší ako 1 mesiac
b)	výsledky  vyšetrenia na bacilonosičstvo ( TT, TB,  BWR)
c)	psychiatrické vyšetrenie
d)	podľa potreby na návrh ošetrujúceho lekára  neurologické vyšetrenie  	

Je schopný chôdze bez cudzej pomoci:	  ÁNO*	  NIE* 
Je pripútaný trvale – prevažne na posteľ:	  ÁNO*	  NIE*
Je schopný sám sa obslúžiť:	  ÁNO*	  NIE*

Neudrží moč, stolicu:	trvale	  ÁNO*	  NIE*
	občas	  ÁNO*	  NIE*
	v noci	  ÁNO*	  NIE*

Potrebuje lekárske ošetrenie:	trvale	  ÁNO*	  NIE*
	občas	  ÁNO*	  NIE*

Je pod dohľadom špecializovaného oddelenia NsP napr. pľúcneho,
neurologického, psychiatrického, ortopedického a chirurgického,
poradne diabetickej, protialkoholickej a pod.	  ÁNO*	  NIE*

Potrebuje osobitnú starostlivosť – akú:        

Iné údaje:        

Dňa:       	podpis vyšetrujúceho lekára
	(menovka)	

Poznámky:	

Dňa:       	podpis (menovka)	

*Označte správnu odpoveď!

Čestné vyhlásenie
o súhlase dotknutej osoby
so správou, spracovávaním a použitím osobných údajov
(v zmysle zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov).
       
Meno: ...................................................

Priezvisko: ............................................

Dátum narodenia : ................................

Miesto narodenia : ................................

Rodné priezvisko : ................................

Rodné číslo : .........................................

Trvalé bydlisko : ...................................

Prechodné bydlisko : ............................

Národnosť : ..........................................

Štátna príslušnosť : ...............................

Osobný stav : ........................................

Meno: ...................................................

Priezvisko: ............................................

Dátum narodenia : ................................

Miesto narodenia : ................................

Rodné priezvisko : ................................

Rodné číslo : .........................................

Trvalé bydlisko : ...................................

Prechodné bydlisko : ............................

Národnosť : ..........................................

Štátna príslušnosť : ...............................

Osobný stav : ........................................

Dotknutá osoba:   (dotknutou osobou je aj každý plnoletý rodinný príslušník)

Dotknutá osoba svojim podpisom potvrdzuje pravdivosť poskytovaných osobných údajov – meno, priezvisko, rodné priezvisko, rodné číslo, národnosť, štátna príslušnosť, osobný stav, adresa trvalého i prechodného bydliska, miesto narodenia, meno, priezvisko, dátum narodenia, adresa bydliska rodinných príslušníkov a dáva súhlas s ich spracovávaním a použitím prevádzkovateľom a jeho zmluvnými partnermi na účely evidovania žiadosti o nájom obecného bytu, uzatvorenia zmluvy o nájme obecného bytu, výkonu práv a povinností prenajímateľa obecného bytu v nájme dotknutej osoby a na činnosti  spojené s účelom spracovávania osobných údajov.

Súhlas udeľuje dotknutá osoba vedome a bez nátlaku na dobu neurčitú, až do splnenia všetkých povinností dotknutej osoby vyplývajúcich s nájomného vzťahu a s nájomným vzťahom súvisiacich. Súhlas môže dotknutá osoba odvolať doručením písomného oznámenia o odvolaní súhlasu so spracovávaním a uchovaním osobných údajov v prípade, že žiadosť dotknutej osoby o nájom obecného bytu bude zrušená.   
Súhlas dotknutej osoby nadobúda platnosť dňom jeho podpísania. 

Prevádzkovateľom je: Miestny úrad mestskej časti Bratislava-Petržalka, Kutlíkova 17, 852 12 Bratislava 5, IČO 603 201.

V ........................................ dňa .......................

...........................................................
vlastnoručný podpis dotknutej osoby

..........................................................
vlastnoručný podpis dotknutej osoby