Ž I A D O S Ť

o finančnú dotáciu z rozpočtu mestskej časti 
v zmysle VZN č. 7/2015 o poskytovaní účelových finančných dotácií

1. Základné údaje o žiadateľovi

Meno alebo názov a právna forma:

Adresa trvalého pobytu alebo sídlo:

Telefón/Fax:                                   E-mail:                               WWW stránka:

IČO:
	
Bankové spojenie (názov banky, IBAN a názov účtu):

Meno a kontakt štatutárneho zástupcu organizácie:

Meno a kontakt osoby zodpovednej za realizáciu projektu / činnosti:	
Stručný opis činnosti organizácie: 

	

2. Popis projektu / činnosti

Popis projektu alebo činnosti, ktoré majú byť predmetom podpory:

	
Miesto, na ktorom sa má projekt alebo činnosť uskutočniť:

Účel, na ktorý sa má dotácia poskytnúť ( Názov projektu ) :

	
Časový harmonogram použitia dotácie :

	
Návrh formy alebo spôsobu účasti mestskej časti v rámci projektu (spoluautor, spoluorganizátor, partner, záštita a podobne) a návrh spôsobu a formy propagácie mestskej časti :

3. Rozpočet projektu / činnosti 

Výška žiadanej dotácie v EUR:
	
Rozpis požadovanej sumy podľa jednotlivých položiek:

	
Celkový rozpočet projektu  alebo činnosti v príslušnom kalendárnom roku:

Podiel organizácie predkladajúcej projekt/ žiadajúcej o dotáciu:

Vymenovanie všetkých ďalších zdrojov, z ktorých budú projekt alebo činnosť financované:

	
Ak ste v posledných 5 rokoch získali dotáciu z MČ Bratislava – Petržalka, uveďte akú sumu a na aký účel ste ju získali:

	

4. K žiadosti priložte nasledovné dokumenty:

•	výpis z obchodného registra u právnickej osoby, výpis so živnostenského registra u fyzickej osoby- podnikateľa, stanovy potvrdené ministerstvom vnútra u občianskeho združenia alebo Nadačnú listinu potvrdenú ministerstvom vnútra u nadácie (neoverené kópie) alebo potvrdenie registrácii právnickej osoby,
•	doklad o zriadení účtu žiadateľa (neoverená kópia),
•	potvrdenie žiadateľa o vyrovnaní finančných vzťahov voči Daňovému úradu a Sociálnej poisťovne

Dátum :

Podpis a pečiatka žiadateľa: