Prihláška
na slávnostný zápis dieťaťa do pamätnej knihy

Meno a priezvisko dieťaťa:		  ___________________________________________

Dátum narodenia:                	  ___________________________________________

Meno a priezvisko matky:  	              ___________________________________________

Meno a priezvisko otca:      		  ___________________________________________

Trvalé bydlisko rodičov, PSČ:         ___________________________________________

Číslo telefónu:		              ___________________________________________

E-mail :				  ___________________________________________

Súhlasím – Nesúhlasím

s uverejnením mena a priezviska dieťaťa v Petržalských novinách a na webovej stránke www.petrzalka.sk

V Bratislave dňa: ____________________

Podpis: