1.  Identifikačné údaje žiadateľa/ky:
Meno,  priezvisko žiadateľa/ky :.............................................................................................................................
Dátum narodenia :......................................................................................................................................................
Trvalé bydlisko, PSČ :..................................................................................................................................................
Číslo občianskeho preukazu :......................................... Telefón :...........................................................................
 2. Dôchodok : 
 Doklad o výške dôchodku starobného, invalidného  .....................................................................................         
                                                                            
3. Vyhlásenie žiadateľa :
Vyhlasujem,  že všetky   údaje  uvedené v žiadosti  sú pravdivé  a  som  si  vedomý(á) právnych následkov uvedenia nepravdivých údajov.     
Dňa :..............................                                                             .......................................................................................
                                                                                                       podpis žiadateľa/ky

4. Súhlas dotknutej osoby so spracovaním osobných údajov:
Týmto udeľujem súhlas so spracovaním mojich osobných údajov poskytnutých mestskej časti Bratislava-Petržalka, Kutlíkova 17, 852 12 Bratislava podľa zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov, ktoré sú uvedené v tejto žiadosti na účel posúdenia mojej žiadosti o poskytnutie sociálnej výpomoci. Súhlas so spracovaním osobných údajov platí do doby jeho písomného odvolania. Tento súhlas je možné kedykoľvek odvolať. Zároveň beriem na vedomie, že práva dotknutej osoby sú upravené v § 28 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.
Dňa :.......................................................................			...........................................................................
                                                                                                                                                         podpis žiadateľa/ky

		
	Dňa:....................................................	        	................................................................
			               podpis žiadateľa/ky