1.	Identifikačné údaje žiadateľa/ky:	
     Meno,  priezvisko :..................................................................................................................
      Dátum narodenia :.......................................................stav :...................................................
      Trvalé bydlisko, PSČ :..............................................................................................................
      Prechodné bydlisko : ..............................................................................................................
      Poschodie :......................Telefón :..........................................................................................
      Číslo občianskeho preukazu :.................................Rodné číslo :............................................
2.	Druh sociálnej pomoci (hodiace sa zaškrtnite):

o	finančná pomoc 
o	pomoc v Sociálnej výdajni
3.	Identifikačné údaje manžela/ky:
      Meno a priezvisko manžela/ky/ žiadateľa ,  druha /družky:
     ..............................................................................................................................................................
     Dátum narodenia:...............................Trvalé bydlisko:............................................................

4.	Údaje o príjmoch všetkých členov domácnosti:
    a/  čistý priemerný mesačný príjem 
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
	
                                                                                                                    pečiatka, podpis

     b/ dávky počas materskej dovolenky 
    ................................................................................................vo výške............................................
                                                                                                           
                                                                                                                    pečiatka, podpis

    c/ evidencia na ÚPSVaR
    Meno, priezvisko:..................................................................od – do:................................................
    Meno, priezvisko :.................................................................od – do:................................................

                                                                                                                      pečiatka, podpis

     d/ dávka v nezamestnanosti:
    .................................................................................................................................................. 
    od – do: .............................................................vo   výške:......................................................
                                                    
                                                                                                                     pečiatka, podpis
   
e/  výživné na deti /číslo rozsudku/ :.....................................................................................

f/ prídavky na deti:
    vo výške :...................................................

                                                                                                                          pečiatka, podpis
g/ dávky v hmotnej núdzi:
    -  dávku zažiadal/a/ dňa.............................................................................................................
    - prvá dávka bude vyplatená.....................................................................................................
    - dávky dostáva od :...................................... vo výške :...........................................................
                                                                                                            
                                                                                                                           pečiatka, podpis

h/ dôchodok:   predložiť doklad o výške dôchodku:
    starobného,   invalidného,  sirotského,  vdovského      

 i/ samostatne zárobkovo činná osoba:  ( názov a adresa  pracoviska)  priložiť   fotokópiu živnostenského listu a  potvrdenie z Daňového úradu Bratislava V. 

   j/ iné dávky:
................................................................................................................................................................
druh dávky: ..............................................vo výške..............................................................................

                                                                                                                      pečiatka, podpis

5. Deti žiadateľa, ktoré sú mu zverené :
   /predložiť rodné listy detí a potvrdenie o návšteve školy/ :
  Meno, priezvisko :                                    Dátum narodenia :
 1............................... ....................................................................................................................
 2............................... ....................................................................................................................
 3............................... ....................................................................................................................
 4............................... ....................................................................................................................
 5............................... .....................................................................................................................

6. Majetkové pomery žiadateľa a ďalších spoločne posudzovaných osôb :
a/ súkromná chata/áno - nie/...............................b/ auto - garáž /áno - nie/..................................
c/ iné /uviesť konkrétne/..............................................................................................................
d/ nehnuteľné veci vysokej hodnoty:............................................................................................

7. V spoločnej domácnosti so žiadateľom žijú tieto osoby :
 ......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
výška nájomného :........................................................................................................................ nedoplatky voči byt. podniku, SBD /potvrdí organizácia/ :...........................................................
 
                                                         pečiatka, podpis - správca objektu

8. Lekárske potvrdenie (nie staršie ako šesť mesiacov):

......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
                                                                                                           pečiatka,  podpis lekára

 9. Zdôvodnenie žiadosti :

10. Vyhlásenie žiadateľa:
Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý/á právnych následkov uvedenia nepravdivých údajov

Dňa :..............................                                                            .............................................................................
                                                                                                                        podpis žiadateľa/ky
                                                                                                               (zákonného zástupcu alebo rodinného príslušníka)

11.	Súhlas dotknutej osoby so spracovaním osobných údajov:

Týmto udeľujem súhlas so spracovaním mojich osobných údajov poskytnutých mestskej časti Bratislava-Petržalka, Kutlíkova 17, 852 12 Bratislava podľa zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov, ktoré sú uvedené v tejto žiadosti na účel posúdenia mojej žiadosti o poskytnutie sociálnej pomoci. Súhlas so spracovaním osobných údajov platí do doby jeho písomného odvolania. Tento súhlas je možné kedykoľvek odvolať. Zároveň beriem na vedomie, že práva dotknutej osoby sú upravené v § 28 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.

Dňa :..............................                                      ..........................................................................
                                                                                                                                          podpis žiadateľa/ky
                                                                                                                  (zákonného zástupcu alebo rodinného príslušníka)

Dňa :....................                                        ..................................................................................
                                                                                               podpis žiadateľa/ky
                                                                          (zákonného zástupcu alebo rodinného príslušníka)