Žiadateľ (osoba s vlastníckymi alebo inými právami k pozemku alebo jej splnomocnený zástupca):
meno (názov firmy): ...................................................................................................................................
adresa (sídlo): .............................................................................................. PSČ ......................................
kontakt (tel. č., e-mail): ..............................................................................................................................

Mestská časť Bratislava - Petržalka
Stavebný úrad (oddelenie ÚKSP)
Kutlíkova 17
852 12 Bratislava 5

                       						   V ................................. dňa..........................
Vec:
Žiadosť o povolenie terénnych úprav podľa § 71, § 72 zákona č. 50/1976 Zb. o Územnom plánovaní a stavebnom poriadku (ďalej len stavebný zákon) a § 12, § 13 Vyhlášky č. 453/2000 Z. z.  Ministerstva životného prostredia Slovenskej republiky,  ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia stavebného zákona v znení neskorších predpisov (stavebné povolenie).

1.  ŽIADATEĽ (STAVEBNÍK)
     meno (názov firmy): ..............................................................................................................................
     adresa (sídlo): ........................................................................................................................................    
     korešpondenčná adr.:  ............................................................................................................................
     IČO:  ......................................................................................................................................................
     meno poverenej osoby: ..................................................................................tel. ..................................
	e-mail: ....................................................................................................................................................

2.  TERÉNNE ÚPRAVY
     druh terénnych úprav: ............................................................................................................................
     účel terénnych úprav: ............................................................................................................................
     charakter terénnych úprav:    trvalé - dočasné  (nehodiace sa prečiarknuť)
     pri dočasných terénnych úpravách predpokladaný čas trvania terénnych úprav: .................................

3.  MIESTO TERÉNNYCH ÚPRAV: 
     ulica, obec: ............................................................................................................................................
     parcelné čísla stavebných pozemkov podľa katastra nehnuteľností, číslo listu vlastníctva /LV/, druh pozemku s uvedením vlastníckych alebo iných práv:
parcelné čísla	č. LV		druh pozemku		vlastník (iné právo) meno, adresa 
....................... 	..............................................		......................................................................
....................... 	..............................................		......................................................................
....................... 	..............................................		......................................................................
....................... 	..............................................		......................................................................
....................... 	..............................................		......................................................................
....................... 	..............................................		......................................................................

4.  ZDÔVODNENIE TERÉNNYCH ÚPRAV:

5.  ROZSAH TERÉNNYCH ÚPRAV:
     popis jednotlivých stavebných činností v rámci terénnych úprav     
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.  ČASOVÝ PRIEBEH VYKONÁVANIA TERÉNNYCH ÚPRAV:
     začatie: ...................................................................................................................................................
     ukončenie: .............................................................................................................................................
     predpokladaný stavebný náklad: ...........................................................................................................

7.  PROJEKTANT TERÉNNYCH ÚPRAV:
     meno (názov firmy): ..............................................................................................................................
     adresa (sídlo): ........................................................................................................................................    
     korešpondenčná adr.:  ............................................................................................................................
     meno poverenej osoby: ..................................................................................tel....................................
	e-mail: ....................................................................................................................................................

8.  SPÔSOB USKUTOČŇOVANIA TERÉNNYCH ÚPRAV:
     a) svojpomocne -  uviesť osobu oprávnenú na odborné vedenie uskutočňovania terénnych úprav,
         prehlásenie oprávnenej osoby, že bude viesť uskutočňovanie terénnych úprav: 
         meno: .................................................................................................................................................
         adresa: ................................................................................................................................................    
         korešpondenčná adr.:  ........................................................................................................................
     b) dodávateľsky -  uviesť názov a sídlo spoločnosti, ktorá uskutoční terénne úpravy, preukázať
         odbornú spôsobilosť spoločnosti, ktorá uskutoční terénne úpravy 
         názov firmy: ......................................................................................................................................
         sídlo: ..................................................................................................................................................    
         korešpondenčná adr.:  ........................................................................................................................
         meno poverenej osoby: .................................................................................tel.................................
	    e-mail: ................................................................................................................................................

9.  ÚČASTNÍCI KONANIA: 
     Mená a adresy účastníkov konania, ktorí sú stavebníkovi známi (vlastníci susedných parciel a nehnuteľností) – pri väčšom počte účastníkov priložiť samostatný zoznam
meno a priezvisko (názov):                parcelné čísla:	      adresa (sídlo): 
......................................................     ..............................      .................................................................
......................................................     ..............................      .................................................................
......................................................     ..............................      .................................................................
......................................................     ..............................      .................................................................
......................................................     ..............................      .................................................................
......................................................     ..............................      .................................................................

Prílohy: 

       doklad o zaplatení správneho poplatku

       splnomocnenie na zastupovanie (ak je žiadosť podaná  prostredníctvom zástupcu)

       doklady, ktorými žiadateľ preukáže svoje práva k pozemkom na ktorých sa budú vykonávať
        terénne úpravy

       doklady o rokovaniach s účastníkmi konania, ak sa konali pred podaním žiadosti

       rozhodnutia, stanoviská, vyjadrenia, súhlasy posúdenia alebo iné opatrenia dotknutých orgánov
        štátnej a verejnej správy

       projektová dokumentácia terénnych úprav v dvoch vyhotoveniach vypracovaná odborne
        spôsobilou osobou
       územné rozhodnutie, ak bolo vydané alebo ho vydal iný orgán ako stavebný úrad, príslušný na
        povolenie terénnych úprav
       iné doklady (uviesť): 
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
PREHLÁSENIE: 

Prehlasujem, že údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé.

                                                           		          ...................................................................
		                              meno a podpis  	
    odtlačok pečiatky 
Žiadosť o povolenie terénnych úprav - podáva sa písomne.

Pri podávaní žiadosti je potrebné zaplatiť správny poplatok v zmysle zákona č.145/1995 Z.z. o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov (naposledy zmenený a doplnený zákonom č.439/2012 Z.z.), položka 62 ods. 4 vo výške 100,- € pre právnickú osobu, resp. vo výške 20,- € pre fyzickú osobu, v hotovosti alebo platobnou kartou priamo v pokladni Miestneho úradu mestskej časti Bratislava-Petržalka, alebo prevodom z účtu na účet mestskej časti Bratislava-Petržalka, vedený v peňažnom ústave Prima banka Slovensko, a.s., číslo účtu 1800599001/5600.
Doklad o zaplatení správneho poplatku žiadame priložiť ako prílohu k podávanej žiadosti.

Doklady potrebné k povoleniu terénnych úprav:

1.    Doklad o zaplatení správneho poplatku.
2.    Splnomocnenie na zastupovanie (ak je žiadosť podaná  prostredníctvom zástupcu). 
3.    Doklady, ktorými žiadateľ preukáže svoje práva k pozemkom na ktorých sa budú vykonávať
       terénne úpravy.
4.    Doklady o rokovaniach s účastníkmi konania, ak sa konali pred podaním žiadosti.
5.    Rozhodnutia, stanoviská, vyjadrenia, súhlasy posúdenia alebo iné opatrenia dotknutých orgánov
       štátnej a verejnej správy. 
6.    Projektová dokumentácia terénnych úprav v dvoch vyhotoveniach vypracovaná odborne
       spôsobilou osobou.
7.    Územné rozhodnutie, ak bolo vydané alebo ho vydal iný orgán ako stavebný úrad, príslušný na
       povolenie terénnych úprav.

Obsah projektovej dokumentácie:

a)	Údaje o splnení podmienok územného rozhodnutia, rozhodnutia o využití územia alebo iných rozhodnutí nevyhnutných na povolenie terénnych úprav, údaje o predpokladaných účinkoch terénnych úprav na okolie, technický popis postupu a spôsobu prác, údaje o násypných hmotách, o mieste a spôsobe uloženia vyťažených hmôt, o spôsobe ich zhutňovania a povrchovej úprave.
b)	Situačný výkres podľa katastrálnej mapy, zobrazujúci súčasný stav územia na ktorých sa majú terénne úpravy vykonať, s vyznačením pozemkov na ktorých sa prejavia dôsledky terénnych úprav, vrátane vyznačenia existujúcich stavieb a podzemných sietí technického vybavenia, chránených pásem a chránených území, podľa povahy a rozsahu terénnych úprav sa pripoja aj charakteristické rezy objasňujúce ich výškové usporiadanie.
c)	Vytyčovacie výkresy, aj ide o technicky jednoduché terénne úpravy, postačia geometrické parametre určujúce v situačnom výkrese ich polohové a výškové umiestnenie.
Pri technicky jednoduchých terénnych úpravách, ktorých dôsledky sa nemôžu nepriaznivo prejaviť na nehnuteľnostiach alebo iným spôsobom, môže stavebný úrad ako dokumentáciu prijať iba stručný popis postupu a spôsobu prác a situačný výkres.

Poznámka:
Rozsah uvedených dokladov môže byť podľa povahy stavby zúžený, ale i rozšírený o ďalšie doklady a údaje potrebné k vydaniu rozhodnutia. Po preskúmaní predložených dokladov môžu podľa povahy veci vyplynúť požiadavky na doplnenie ďalších údajov a dokladov.