meno, priezvisko, adresa, PSČ /žiadateľa/

							Miestny úrad  
							MČ Bratislava-Petržalka
							Matričný úrad

							Kutlíkova 17
							851 12 Bratislava

									Dátum:_____________

Vec: Oznámenie o späťvzatí priezviska

      Podpísaný/á/ ..................................................... rod.priezvisko:.............................................

narod.:........................................... v ......................................... rodné číslo:................................

Vám týmto oznamujem, že po rozvode manželstva prijímam opäť svoje predchádzajúce 

priezvisko : ............................................................

      Moje manželstvo bolo rozsudkom Okresného súdu v :........................................................

zo dňa:............................, číslo:........................................ dátum právoplatnosti:......................
zrušené rozvodom.

      Manželstvo bolo uzavreté na Matričnom úrade Bratislava-Petržalka dňa:..........................

								___________________
								     podpis žiadateľa
Prílohy:
-	právoplatný rozsudok o rozvode manželstva
/prosíme pripojiť aj fotokópiu/
-	sobášny list
-	OP