V Y H L Á S E N I E

Podpísaný/á/ ..........................................................................................................................

Dátum narodenia.......................................... miesto .............................................................

Trvalé bydlisko: Bratislava, ul. .............................................................................................

Vyhlasujem na svoju česť, že ...............................................................................................

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Uvedené údaje sa zakladajú na pravde a som si vedomý/á/  následkov, ktoré by ma postihli v prípade zistenia nepravdivosti tohto môjho vyhlásenia.

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                                                                                    vlastnoručný podpis