Mestská časť Bratislava-Petržalka
Miestny úrad, Kutlíkova 17, 852 12 Bratislava
                  Oddelenie sociálnych vecí  

Žiadosť o poskytnutie nenávratneho  príspevku na vzdelávanie detí v súkromných materských školách

 1.  Meno,  priezvisko žiadateľa/ky/ :..................................................................................................
      Dátum narodenia:.......................................................stav:..................................................................
      Trvalé bydlisko, PSČ :............................................................................................................................
      Prechodné bydlisko :............................................................................................................................
      Poschodie :.........................................Telefón :....................................................................................
      Číslo občianskeho preukazu :............................................... Rodné číslo :...........................................

     Forma vyplatenia nenávratneho príspevku:   v hotovosti (pokladňa) alebo  na účet, (nehodiace  sa                 
     prečiarknite) 

      Číslo účtu, na ktorý sa nenavrátny príspevok poukáže:.......................................................................
      IBAN:....................................................................................................................................................

2. Meno a priezvisko manžela /ky/ žiadateľa ,  druha /družky :
     ..............................................................................................................................................................
     Dátum narodenia:......................................... Rodné číslo:...................................................................

 3. Údaje o príjmoch všetkých členov domácnosti (potvrdí príslušná inštitúcia):
     a/  čistý priemerný mesačný príjem + rodinné prídavky
     Meno a priezvisko:................................................................................................................................
                                                                                                                            pečiatka a podpis                              
     Meno a priezvisko:................................................................................................................................
                                                                                                                           pečiatka a podpis
  b/ dávky počas materskej dovolenky 
       Meno : ....................................................................vo výške...............................................................

                                                                                                                            pečiatka, podpis

  c/ evidencia na ÚPSVaR
      Meno a priezvisko:.......................................................................od-do:..............................................
      Meno a priezvisko:.......................................................................od-do:..............................................
                                                                                                                              pečiatka, podpis
     d/ dávka v nezamestnanosti
        Meno a priezvisko:............................................................................................................................. 
        od – do: ....................................................................................vo výške:...........................................

                                                                                                                       pečiatka, podpis
      e/  výživné na deti /číslo rozsudku/ :........................................................................................

      f/ prídavky na deti:
          vo výške :..........................................................................................................................................

                                                                                                      pečiatka, podpis

      g/ dávky hmotnej núdzi:
           -  o dávku požiadal/a dňa...............................................................................................................
           - prvá dávka bude vyplatená..........................................................................................................
           - dávky dostáva od :................................................. vo výške :.....................................................

                                                                                                                            pečiatka, podpis

        h/ dôchodok :   predložiť doklad o výške dôchodku:
          starobného,   invalidného,  alebo čiastočne invalidného ,  sirotského,  vdovského                          

         i/ samostatne zárobkovo činná osoba:  ( názov a adresa  pracoviska)  priložiť fotokópiu   
         živnostenského listu a  potvrdenie z Daňového úradu Bratislava V. 
          j/ iné dávky:
          Meno a priezvisko:........................................................................................................................
          druh dávky: .....................................................................vo výške................................................

                                                                                                                  pečiatka, podpis

   4.Deti žiadateľa, ktoré sú mu zverené :
          /predložiť rodné listy detí a potvrdenie o návšteve školy/ :
        Meno a priezvisko :                                    dátum narodenia :
        1............................... ..................................................................................................................
        2............................... ..................................................................................................................
        3............................... ...................................................................................................................
        4............................... ...................................................................................................................
        5............................... ....................................................................................................................

5. Zdôvodnenie žiadosti:

6. Vyhlásenie žiadateľa :
     Vyhlasujem,  že všetky   údaje  uvedené v žiadosti  sú pravdivé  a  som  si  vedomý(á) právnych 
      následkov   uvedením  nepravdivých  údajov.   Súhlasím s poskytnutím osobných údajov ako i           
      osobných údajov ostatných členov domácnosti  za účelom spracovania žiadosti. 
     Ďalej vyhlasujem, že mám vyrovnané finančné vzťahy voči mestskej časti Bratislava-Petržalka.

V Bratislave, dňa:..............................             Podpis žiadateľa...................................................................