Mestská časť Bratislava-Petržalka
Kutlíkova ul. č. 17, 852 12 Bratislava
Žiadosť o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu	

1.Žiadateľ (fyzická osoba)	
   Meno a priezvisko: .................................................................................................................	
   Rodné priezvisko (u žien): .....................................................................................................	

	
2. Dátum narodenia: .................................................................................................................	
    Adresa súčasného pobytu: ...................................................................................................	

	
3. Trvalé bydlisko: ................................................................................ PSČ: .........................	
    Telefón: ................................................... E-mail: ...............................................................	

	
4. Štátne občianstvo: ............................... Občiansky preukaz: .............................................	

5. Rodinný stav (hodiace sa zaškrtnite):		
    Slobodný (á)       	□	
    Ženatý                	□	
    Vydatá               	□	
    Rozvedený (á)   	□	
    Ovdovený (á)    	□	

6. Ak je žiadateľ dôchodca	
    Druh dôchodku:	
    Výška dôchodku:	

7. Druh sociálnej služby, na ktorú má byť 
  fyzická osoba posúdená (hodiace sa zaškrtnite):		
    Opatrovateľská služba                     	□	
    Zariadenie pre seniorov                   	□	
    Zariadenie opatrovateľskej služby  	□	
    Denný stacionár

- zaškrtnúť len jeden druh sociálnej služby	□

8. Žiadateľ býva (hodiace sa zaškrtnite):		
    Vo vlastnom dome	□	
    Vo vlastnom byte	□	
    V podnájme	□	
    Počet obytných miestností .......................................................................................................	
    Počet členov žijúcich v spoločnej domácnosti ........................................................................	

9. Čím žiadateľ odôvodňuje potrebu poskytovania sociálnej služby:	
.....................................................................................................................................................	
......................................................................................................................................................	
.......................................................................................................................................................	
......................................................................................................................................................	
.......................................................................................................................................................	
.......................................................................................................................................................	
.......................................................................................................................................................	
.......................................................................................................................................................	

10. Osoby žijúce so žiadateľom v spoločnej domácnosti:	
Meno a priezvisko:	Príbuzenský vzťah:	Rok narodenia:	

			

			
11. Blízke osoby žijúce mimo spoločnej domácnosti žiadateľa:	
Meno a priezvisko:	Príbuzenský vzťah:	Rok narodenia:	

			

			

12. Prečo rodinní príslušníci nemôžu sami opatrovať žiadateľa?	
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................	

13. V prípade, ak je fyzická osoba, ktorá potrebuje sociálnu službu, pozbavená spôsobilosti na právne úkony:	
    Meno a priezvisko opatrovníka: .........................................................................................	
    Adresa opatrovníka: ............................................................................................................	
    Telefón: ..................................................................E-mail: .................................................	

14. V ktorom zariadení sociálnych služieb by si žiadateľ želal byť umiestnený?	
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................	

15. Vyhlásenie žiadateľa (zákonného zástupcu, resp. rodinného príslušníka):	
Vyhlasujem, že všetky uvedené údaje v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý(á) právnych        následkov uvedenia nepravdivých údajov.	

Dňa ......................................................

                                                                                      	
	..............................................................................
Čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa
(zákonného zástupcu alebo rodinného príslušníka)	

16. Súhlas dotknutej osoby so spracovaním osobných údajov:	
Týmto udeľujem súhlas so spracovaním mojich osobných údajov poskytnutých Mestskej časti Bratislava-Petržalka, Kutlíkova ul. č. 17, 852 12 Bratislava podľa zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov, ktoré sú uvedené v tejto žiadosti na účel posúdenia odkázanosti na sociálnu službu až do vydania rozhodnutia o odkázanosti na sociálnu službu. Súhlas so spracovaním osobných údajov platí do doby jeho písomného odvolania. Tento súhlas je možné kedykoľvek odvolať. Zároveň beriem na vedomie, že práva dotknutej osoby sú upravené v § 28 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov. 	

Dňa ......................................................	

.............................................................................
Čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa
(zákonného zástupcu alebo rodinného príslušníka)	

Príloha: Lekársky nález, posudok, správa o priebehu a vývoji choroby a zdravotného postihnutia alebo výpisu zo zdravotnej dokumentácie na účely konania (doklad poskytovateľa zdravotnej starostlivosti o nepriaznivom zdravotnom stave FO nie staršieho ako šesť mesiacov)