Mestská časť Bratislava-Petržalka
                   Miestny úrad, Kutlíkova 17, 852 12 Bratislava
                  Oddelenie sociálnych vecí  

Žiadosť o poskytnutie nenávratného  príspevku na vzdelávanie detí v súkromných materských školách

 1.  Meno,  priezvisko žiadateľa/ky/ :..................................................................................................
      Dátum narodenia:.......................................................stav:..................................................................
      Trvalé bydlisko, PSČ :............................................................................................................................
      Prechodné bydlisko :............................................................................................................................
      Telefón :.........................................................E-mail: .........................................................................
      Číslo občianskeho preukazu :............................................... ............................................................
     Číslo účtu, na ktorý sa nenávratný príspevok poukáže :
      IBAN:....................................................................................................................................................
 2. Meno a priezvisko manžela /ky/ žiadateľa ,  druha /družky :
     .............................................................................     Dátum narodenia:......................................... 

 3. Údaje o príjmoch všetkých členov domácnosti (potvrdí príslušná inštitúcia) :
     a/  čistý priemerný mesačný príjem 
     Meno a priezvisko: ................................................................ vo výške..............................................
                                                                                                                            pečiatka a podpis                              
     Meno a priezvisko: ...................................................................vo výške..............................................
                                                                                                                           pečiatka a podpis
  
b/  materský resp. rodičovský príspevok
       Meno : ....................................................................vo výške...............................................................
                                                                                                            
                                                                                                                            pečiatka, podpis
   c/ evidencia na ÚPSVaR
      Meno a priezvisko:.......................................................................od-do:..............................................
      Meno a priezvisko:.......................................................................od-do:..............................................
                                                                                                                              pečiatka, podpis
  
 d/ dávka v nezamestnanosti
        Meno a priezvisko:............................................................................................................................. 
        od – do: ....................................................................................vo výške:...........................................
                                                                   
                                                                                                                       pečiatka, podpis
      
e/  výživné na deti /číslo rozsudku/ :........................................................................................
 
f/   prídavky na deti:
          vo výške :..........................................................................................................................................
 
                                                                                                      pečiatka, podpis

      g/ dávky  v  hmotnej núdzi :
           -  o dávku požiadal/a dňa...............................................................................................................
           - prvá dávka bude vyplatená..........................................................................................................
           - dávky dostáva od :................................................. vo výške :.....................................................

                                                                                                                            pečiatka, podpis
    
        h/ dôchodok :   predložiť doklad o výške dôchodku:
          starobného,   invalidného,  alebo čiastočne invalidného ,  sirotského,  vdovského                          
 
         i/ samostatne zárobkovo činná osoba  :  ( názov a adresa  pracoviska)  priložiť fotokópiu   
         živnostenského listu a  potvrdenie z Daňového úradu Bratislava V .
          j/ iné dávky:
          Meno a priezvisko:........................................................................................................................
          druh dávky: .....................................................................vo výške................................................

                                                                                                                  pečiatka, podpis

   4. Deti žiadateľa, ktoré sú mu zverené :
          /predložiť rodné listy detí a potvrdenie o návšteve školy/ :
        Meno a priezvisko :                                    dátum narodenia :
        1............................... ..................................................................................................................
        2............................... ..................................................................................................................
        3............................... ...................................................................................................................

5. Zdôvodnenie žiadosti :

6. Vyhlásenie žiadateľa :
Vyhlasujem,  že všetky   údaje  uvedené v žiadosti  sú pravdivé  a  som  si  vedomý(á) právnych    následkov   uvedením  nepravdivých  údajov.   Týmto udeľujem súhlas so spracovaním mojich osobných údajov poskytnutých mestskej časti Bratislava-Petržalka, Kutlíkova ul. č. 17, Bratislava podľa zákona č. 122/2013 Z.z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov, ktoré sú uvedené v tejto  žiadosti  na účel  posúdenia mojej žiadosti o poskytnutie nenávratného príspevku  na vzdelávanie detí v súkromných materských školách. Súhlas so spracovaním osobných údajov platí do doby jeho písomného odvolania. Tento súhlas je možné kedykoľvek písomne odvolať.  Zároveň  beriem na vedomie, že  práva  dotknutej osoby sú  upravené v § 28 zákona č. 122/2013 Z.z.  o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.         
Ďalej vyhlasujem, že mám vyrovnané finančné vzťahy voči mestskej časti Bratislava-Petržalka.

V Bratislave, dňa:..............................             Podpis žiadateľa...................................................................