VYHLÁSENIE KANDIDÁTA1)
	
Meno, priezvisko, titul	
			
Dátum narodenia	
			
Zamestnanie2)	
	
Adresa trvalého pobytu
(obec, ulica, číslo domu)	
vyhlasujem, že súhlasím so svojou kandidatúrou pre voľby starostu obce - primátora mesta - starostu mestskej časti3)
	
(obec - mesto - mestská časť)	
na kandidátnej listine politickej strany - politického hnutia - koalície politických strán a politických hnutí3)	
	
4),	
nekandidujem na inej kandidátnej listine a nemám prekážky práva byť volený.
V		
Dátum:		

vlastnoručný podpis kandidáta