VYHLÁSENIE KANDIDÁTA1)
	
Meno, priezvisko, titul	
			
Dátum narodenia	
			
Zamestnanie2)	
	
Adresa trvalého pobytu
(obec, ulica, číslo domu)	

vyhlasujem, že súhlasím so svojou kandidatúrou pre voľby do Obecného - Mestského - Miestneho3) zastupiteľstva v
	
(obec - mesto - mestská časť)	
vo volebnom obvode č.		na kandidátnej listine	
	
4),	
nekandidujem na inej kandidátnej listine a nemám prekážky práva byť volený.

V		
Dátum:		

vlastnoručný podpis kandidáta