KANDIDÁTNA LISTINA
nezávislého kandidáta
pre voľby do Obecného - Mestského - Miestneho zastupiteľstva1)
v ........................................................................................................... 
(obec - mesto - mestská časť)
10. novembra 2018
súčasťou ktorej je podpisová listina v počte		podpisových hárkov	

Volebný obvod číslo:		

Meno, priezvisko, titul	Dátum narodenia	Zamestnanie2)	Adresa trvalého pobytu
(obec, ulica, číslo domu)	

V		
Dátum:		

vlastnoručný podpis nezávislého kandidáta