Podpisový hárok č.
PODPISOVÁ LISTINA
NA PODPORU KANDIDATÚRY NEZÁVISLÉHO KANDIDÁTA
	
meno, priezvisko, titul	
			
dátum narodenia		adresa trvalého pobytu (názov obce, názov ulice, číslo domu)	
pre voľby do Obecného - Mestského - Miestneho1) zastupiteľstva v	
	
(obec - mesto - mestská časť)	
vo voľbách do orgánov samosprávy obcí v roku 2018, vo volebnom obvode č.	,	
podpísaná voličmi obce - mesta - mestskej časti.1)	

	Meno a priezvisko	Dátum narodenia	Trvalý pobyt
(názov obce, názov ulice, číslo domu)	Podpis	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					
7.					
8.					
9.					
10.