politická strana, politické hnutie alebo koalícia alebo petičný výbor
Starosta obce / Primátor mesta / Starosta mestskej časti

Oznámenie o delegovaní člena a náhradníka do okrskovej volebnej komisie
Podľa § 102 ods. 1 zákona č. 180/2014 Z. z. o podmienkach výkonu volebného práva a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov oznamujem, že
do okrskovej volebnej komisie vo volebnom okrsku č. __________
delegujem
za člena

meno, priezvisko, titul 					dátum narodenia

adresa na doručovanie písomností

x
za náhradníka

meno, priezvisko, titul, 					dátum narodenia

adresa na doručovanie písomností

x
V 
Dátum	    
meno, priezvisko a podpis osoby oprávnenej konať
za politickú stranu alebo politické hnutie
alebo osoby určenej na styk s orgánom verejnej správy, ak ide o petičný výbor;
odtlačok pečiatky politickej strany alebo politického hnutia1)