tlačivo D4

Meno a priezvisko:		
Obchodné meno:		IČO:		
Adresa a PSČ:		
Bankové spojenie:		
Telefón:		mobil:		E-mail:		

Miestny úrad mestskej časti Bratislava-Petržalka
odd. územného rozvoja a dopravy
Kutlíkova 17
852 12 Bratislava 5
Žiadosť o povolenie na zvláštne užívanie miestnej komunikácie III. a IV. triedy 
na území mestskej časti Bratislava-Petržalka z dôvodu umiestnenia
zariadenia staveniska, lešenia, umiestnenia kontajnera, vecí a zariadení nespojených so zemou 
(§ 43 ods. 1) stavebného zákona)

Žiadame o povolenie na zvláštne užívanie miestnej komunikácie podľa kótovaného náčrtku na druhej strane žiadosti
na ulici:		
za účelom:		
vo výmere:   chodník:		m2,         vozovka:		m2,         iné plochy:		m2	
na dobu:      	dátum od:		  dátum do:		
Zdôvodnenie:		
Za dodržanie podmienok zodpovedá:	
meno, priezvisko, adresa a tel. číslo:		

Prílohy:
•	kótovaný situačný nákres (obvykle z katastrálnej alebo technickej mapy mesta – miesta alebo realizačný projekt)
•	pre podchodné lešenia aj okótované príslušné priečne rezy
•	fotokópiu právoplatného stavebného povolenia (územného rozhodnutia pri líniových stavbách) alebo dokladu o splnení ohlasovacej povinnosti pre účely zariadenia staveniska, osadenia lešenia, stavebných lávok, stavebných výťahov ap.
•	v prípade obmedzenia pešej a cestnej premávky projekt organizácie dopravy schválený v Operatívnej komisii oddelenia prevádzky dopravy Magistrátu hl. m. SR Bratislavy, resp. 
„Záväzné stanovisko Krajského dopravného inšpektorátu Bratislava“ k umiestneniu zariadenia na pozemnej komunikácii*
•	stanovisko správcu pozemnej komunikácie(cií) odd. majetkové, obstarávania a investícií MÚ MČ (3.p.)*
•	ďalšie doklady podľa potreby cestného správneho orgánu (napr.: správny poplatok od min. 80 € splatný pri podaní, predpis poplatku vydáva ten, kto vedie konanie)

Kde:				
Dňa:				
		meno a priezvisko (paličkovým písmom)	
*Novela cestného zákona od 20.5.2018		Odtlačok pečiatky a podpis žiadateľa