1.	Identifikačné údaje žiadateľky/a:

meno a priezvisko: ....................................................................................................................................................
dátum narodenia: ........................................................ rodné číslo: .........................................................................
číslo občianskeho preukazu: ........................................ stav: ....................................................................................
adresa trvalého bydliska (ulica, číslo, mesto/obec, PSČ): .........................................................................................
...................................................................................................................................................................................
adresa prechodného bydliska (ulica, číslo, mesto/obec, PSČ): .................................................................................
...................................................................................................................................................................................
telefón: ......................................................................... e-mail: ................................................................................

IBAN: 

2.	Vyjadrenie centra pre deti a rodiny:

Žiadateľka/žiadateľ o príspevok na dopravu navštívil dňa ...................................................................... dieťa/deti:
meno a priezvisko: ........................................................................... dátum narodenia: ..........................................
meno a priezvisko: ........................................................................... dátum narodenia: ..........................................
meno a priezvisko: ........................................................................... dátum narodenia: ..........................................
meno a priezvisko: ........................................................................... dátum narodenia: ..........................................
meno a priezvisko: ........................................................................... dátum narodenia: ..........................................

ktoré sú umiestnené rozhodnutím súdu č. ................................................................................ v našom zariadení.

dňa ....................................... pečiatka a podpis .......................................................................................................

3.	Vyjadrenie k posúdenie záujmu rodiča/ov o deti (UPSVaR, centrum pre deti a rodiny, akreditovaný subjekt):

dňa ....................................... pečiatka a podpis .......................................................................................................

4.	Príloha k žiadosti = cestovný/é lístok/y žiadateľky/a do/z centra pre deti a rodiny (prímestský alebo diaľkový autobus, osobný vlak, zrýchlený vlak, rýchlik II. triedy)

5.	Vyhlásenia žiadateľky/a:
1. Vyhlasujem, že nie som dlžníčkou/dlžníkom mestskej časti Bratislava – Petržalka.
2. Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a som si vedomá(ý) právnych následkov uvedenia nepravdivých údajov.

dňa ....................................... podpis žiadateľky/a ....................................................................................................

6.	Súhlas dotknutej osoby so spracovaním osobných údajov:
Týmto udeľujem súhlas so spracovaním mojich osobných údajov poskytnutých Mestskej časti Bratislava-Petržalka, Kutlíkova 17, 852 12 Bratislava podľa zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene
a doplnení niektorých zákonov, ktoré sú uvedené v tejto žiadosti, na účel poskytnutia príspevku na dopravu.  Tento súhlas je možné kedykoľvek odvolať. Zároveň beriem na vedomie, že práva dotknutej osoby sú upravené v Druhej hlave zákona č. 18/2018 Z.z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov.

dňa ....................................... podpis žiadateľky/a ....................................................................................................

dňa ....................................... podpis žiadateľky/a ....................................................................................................
VZN mestskej časti Bratislava-Petržalka č. 10/2022 zo dňa 27.09.2022 o podmienkach realizácie opatrení sociálnoprávnej ochrany detí a sociálnej kurately